[서식1호]																	[1 면]
사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청서																	처리기간
																	별도안내
□ 신규(제공)신청 □ 변경신청 □ 연장신청
신청인	성명				주민등록번호 (외국인등록번호)						세대주와의 관계						전화번호
	주소																휴대전화
																	전자우편
가족 사항	세대주와의 관계	성명			주민등록번호 (외국인등록번호)				동거여부 (미동거 사유)	학력․재학여부 (학교명/학년반)			건강상태 (장애/질병)		취업상태					전화번호 (집/직장)
															직업			직장명
	※ 배우자 관계1) ( □ 법률혼 □ 사실혼 □ 사실상 이혼 )
부양 의무자2)	수급자와의 관계		성명			주민등록번호 (외국인등록번호)			주 소			가구원수		소득		재산		월평균 지원금3)		전화번호
	의
	의
	의
	의
	의
안내	신청인의 범위
	공통			본인, 친족4), 사회복지담당공무원 및 기타 관계인
	기타 관계인			기초생활 보장 한부모가족지원			후견인, 보장시설의 장
				영유아보육			후견인, 영유아를 사실상 보호하고 있는 자
				장애인복지			장애인을 보호하고 있는 장애인 복지시설의 장, 장애인을 사실상 보호하고 있는 자, 기타 보건복지가족부장관이 정하는 이해관계인
				청소년지원			청소년보호자, 청소년상담사, 「청소년기본법」 제3조제7호에 의한 청소년지도사, 「사회복지사업법」 제11조에 의한 사회복지사, 그 밖의 보건복지가족부장관이 정하는 관계인
1) 해당자에 한함 2) 부양의무자 : ①수급권자의 1촌의 직계혈족, ②수급권자의 1촌의 직계혈족의 배우자 3) 월평균지원금 : 부양의무자가 신청자에게 정기적으로 지급하는 금품 4) 친족 : 배우자, 8촌 이내의 혈족, 4촌 이내의 인척
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[2 면]
사회복지서비스 및 급여 신청
보장구분			사회복지서비스 및 급여 내용
□ 기초생활 보장			①생계급여 ②교육급여(학비) ③의료급여 ④주거급여(현금/현물) ⑤자활급여(□ 차상위) ⑥기타 ( )
□영유아보육			□ 양육수당 □ 보육료 지원(i-사랑카드)
□ 아 동․청소년			□ 소년소녀가정보호비 □ 그룹홈․가정위탁보호비 □ 청소년특별지원 ①생활지원 ②건강지원 ③학업지원 ④자립지원 ⑤상담지원 ⑥법률지원 ⑦활동지원 ⑧기타지원( ) □ 기타( )
□한부모가족			□ 아동양육비 □ 학비 □ 기타( )
□장애인복지			□ 장애수당 □ 장애아동수당 □ 학비 □ 의료비 □ 농어촌장애인주택개조사업 □ 장애아가족 양육지원 □ 기타( )
□ 노 인 복 지			□ 기초노령연금(□ 배우자동시신청) □ 교통수당 □ 기타( )
□ 사회복지서비스 이 용 권			□ 노인돌봄종합서비스 □ 가사간병방문서비스 □ 장애인활동보조지원 □ 장애아동재활치료 □ 산모신생아도우미 □ 지역사회서비스투자사업( ) □ 기타( )
□ 기 타			□ 생계지원 □ 의료․재활서비스 □ 주거지원 □ 취업지원 □ 상담․후원서비스 □ 시설이용․입소 □ 타법 의료급여5)( ) □ 정부양곡( ㎏) □ 기타( )
기초생활수급자 감면신청(대행)			□ TV수신료 면제 □전기요금 할인 □전화요금 할인
급여 계좌	신청인과의 관계	성 명		보장 구분	금융기관명		계좌번호	비고(사유)6)
								※대표계좌기재
통지방법		□ 서면 □ 전자우편 □ 문자메시지서비스(SMS) □ 기타( )
구비서식						추가제출서류
기초생활 보장 기초노령연금 영유아보육		소득ㆍ재산 신고서(별지 제1호의2서식) 금융정보등 제공 동의서(별지 제1호의3서식)				1.신청인(대리신청인)의 신분을 확인할 수 있는 서류(해당자에 한하며, 대리신청의 경우에는 위임장 및 대리신청인, 신청인의 신분을 확인할 수 있는 서류) 2.소득․재산 등의 확인에 필요한 서류(임대차 계약서, 급여명세서 등) 3.건강 진단서(해당자에 한함) 4.통장계좌번호 사본 1부(해당자에 한함) 5.수업료 등 납입고지서(학비지원 신청자의 경우에 한함) - 1/4분기 : 수업료납입고지서 (신입생인 경우 입학금고지서) - 2/4분기 이후 : 해당학교 재학조회 또는 당해 분기 납입고지서(신규신청) - 학원학습비 및 직원훈련비 등 납입고지서 6.특별청소년지원 신청의 경우, 선정대상임을 증명하는 서류 또는 그 밖의 자료(보호자 부재ㆍ연락 두절, 학업 중단 등)
한부모가족 노인ㆍ장애인 아동․청소년 기타(타법의료급여7))		소득ㆍ재산 신고서(별지 제1호의2서식)
사회복지서비스 이용권(바우처)		사회복지서비스 이용권(바우처) 제공(변경)신청서(별지 제1호의4서식)
제출하는 곳		관할 시·군·구청(읍·면·동 주민자치센터). 단, 기초노령연금 지급 신청자는 국민연금공단에 제출 가능
위와 같이 사회복지서비스 및 급여의 제공(변경)을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) 성명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리신청의 경우) 특별자치도지사․시장․군수․구청장 귀하
5) 타법의료급여 등 : 「의료급여법」 제3조제1항제2호부터 제9호에 해당하여 의료급여를 받고자 하는 수급권자 6) 가구원의 계좌가 아닐 경우 사유기재 7) 「의료급여법」 제3조제1항제5호부터 제7호, 제9호에 해당하여 의료급여를 받고자 하는 수급권자
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[3 면]

안내 및 유의사항

1. 사업별 처리기한은 다음과 같습니다.

- 기초생활 보장 14일, 한부모가족 15일, 영유아보육 30~60일, 기초노령연금 30~60일, 특별청소년 30일, 사회복지서비스 20일 이내

2. 「국민기초생활 보장법」 제37조 등에 의거 수급자는 변동사항에 대한 신고 의무가 있으므로 ①거주지역․세대 구성의 변동, ②부양의무자 유무, 부양능력 및 부양여부, ③수급권자․부양의무자의  변․, , ④수급권자의 근로능력․취업상태․자활욕구 등 자활지원계획수립에 필요한 사항, ⑤기타 수급권자의 건강상태․가구특성 등 생활실태에 현저한 변동이 있는 경우에는 지체 없이 관할 보장기관에 신고하여야 합니다.

3. 「국민기초생활 보장법」제29조제1항 및 「의료급여법」제16조제1항에 의거 수급권자 및 부양의무자의 소득ㆍ재산 및 근로능력에 변동이 있는 경우 급여가 변경되며, 「국민기초생활 보장법」제30조제1항 및 「의료급여법」제17조제1항에 의거 수급권자에게 급여가 필요 없게 되거나 수급권자가 그 전부 또는 일부를 거부한 때 지급이 중지되고, 「기초노령연금법」제10조 같은 법 시행령 제14조에 의거 금고 이상의 형을 선고받고 그 집행이 종료되지 아니하거나  행방불명ㆍ실종 등의 사유로 사망으로 추정되는 경우 또는 해외체류기간이 180일 이상 지속된 경우 지급이 정지됩니다.

4.  「사회복지사업법」 제44조제1항, 「국민기초생활 보장법」 제46조제2항,  ｢기초노령연금법｣ 제12조 등에 의거 허위 또는 기타 부정한 방법에 의하여 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우 보장비용을 지급한 보장기관은 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게 한 자로부터 징수할 수 있습니다.

5.  부정수급으로 적발된 경우 「국민기초생활 보장법」 제49조, 「기초노령연금법」제22조제3항,「영유아보육법」제54조제3항4호  등에 의거 1년 이하의 징역, 500만원 이하의 벌금, 구류 또는 과료에 처합니다.

6.  「사회복지사업법」 제33조의3제3항, 「국민기초생활 보장법」 제22조ㆍ제23조, ｢기초노령연금법｣ 제7조 등에 의거 사회복지서비스 및 급여의 제공 여부의 결정에 필요한 조사를 거부, 방해, 기피할 경우에는 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 급여가 정지 또는 중지될 수 있으며, 「사회복지사업법」 제58조제2항, 「기초노령연금법」 제23조제1항에 의거 20만원 이하의 과태료를 부과할 수 있습니다.

7. 본인은 이건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원의 가족관계에 관한 증명서 등 인적사항에 대한 사항과 별지 제1호의2서식 “소득ㆍ재산 신고서” 기재사항의 확인을 위한 정보조회에 동의합니다.

※ 주민등록등(초)본, 가족관계증명서, 외국인 등록사실 증명서, 토지등기부 등본, 건물등기부 등본 등에 대해 담당공무원의 확인에 동의하지 않을 경우 해당 서류를 직접 제출해야 합니다.

8. 본인은 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 이건 업무처리와 관련하여 국가 및 지방자치단체, 기타 관계기관이 복지대상자에게 제공하는 각 종 감면서비스 등의 신청을 접수(대행)하는 것에 동의합니다.

동 신청서를 접수한 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 「사회복지사업법」제33조의3에 따른 복지대상자 선정 및 보호 실시의 적정성 확인을 위한 목적으로 복지대상자에게 필요한 사회복지서비스 및 보건의료서비스에 관한 정보, 복지대상자와 부양의무자의 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 법령의 규정에 의한 사회복지서비스 수혜이력에 관한 정보, 기타 보호의 실시에 필요한 정보로서 금융ㆍ국세ㆍ지방세ㆍ토지ㆍ건물ㆍ건강보험ㆍ국민연금ㆍ고용보험ㆍ산재보험ㆍ출입국ㆍ병무ㆍ보훈급여ㆍ교정ㆍ가족관계증명 등 관련 정보를 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망을 통해 조회할 수 있으며, 같은 법 제33조의8에 따라 복지대상자가 아닌 자로 결정된 시점으로부터 5년 간 보유하고, 그 기간이 경과하면 즉시 파기함을 고지합니다.

위의 사항을 확인합니다.

년   월    일

신청인(대리신청인) :                   (서명 또는 인)

신청인과의 관계 :            (대리신청의 경우)

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)

[서식1-1호]
사회복지서비스 이용권(바우처) 제공(변경) 신청서
신청서비스	□보육료지원 (I-사랑카드)	지원대상자	출생 순위	신청구분
				□ 차등보육료 □ 만5세아 무상보육료 □ 두자녀이상보육료 □ 장애아무상보육료 □ 방과후보육료
				□ 차등보육료 □ 만5세아 무상보육료 □ 두자녀이상보육료 □ 장애아무상보육료 □ 방과후보육료
				□ 차등보육료 □ 만5세아 무상보육료 □ 두자녀이상보육료 □ 장애아무상보육료 □ 방과후보육료
	□노인돌봄종합 서비스	지원대상자			서비스시간		□ 월27시간 □ 월36시간
	□가사간병방문 서비스	지원대상자			□ 가사지원 □ 간호간병 □ 활동보조
		구 분	서비스시간		□ 월27시간 □ 월36시간
		신청요건 (1개 선택)	□ 소년소녀가정(최상위 이하) □ 조손가정(차상위 이하) □ 장애인(차상위 이하 장애등급 1~3등급) □ 한부모가족(법정보호세대) □ 중증질환자 등 시군구청장이 인정하는 자
	□장애인활동 보조지원	지원대상자			특례신청여부				□ 장애인활동보조특례(독거) (□ 실제 독거 □ 주민등록상 독거)
		장애수당수급여부	□ 기초수급자 □ 차상위계층 □ 미수급
		장애유형	□ 지체 □ 뇌병변 □ 시각 □ 청각 □ 언어 □ 안면 □ 신장 □ 심장 □ 호흡기 □ 간 □ 장루․요루 □ 간질 □ 지적 □ 발달 □ 정신
	□장애아동재활치료	지원대상자			장애유형	□ 뇌병변장애 □ 청각장애 □ 시각장애 □ 언어장애 □ 지적장애 □ 자폐성장애 □ 미등록 (영유아)
		장애등급	□ 1급 □ 2급 □ 3급 □ 4급 □ 5급 □ 6급 □ 미등록
		필요서비스 (중복 시 모두 체크)	□ 언어치료 □ 미술치료 □ 음악치료 □ 행동□놀이□심리운동치료 □ 기타
	□산모신생아 도우미	지원대상자			자동차			배기량 (□ 2,500cc 이상, □ 2,500cc 미만) 평가액 (□ 3,000만원 이상, □ 3,000만원 미만)
		출산 예정일	년 월 일							서비스 개시일	년 월 일
		신생아/ 산모	□ 단태아 □ 쌍생아 □ 삼태아 이상 □ 중증장애인 산모 □ 다자녀가구
		건강관리 필요자 (해당자만)	□ 장애아 □ 희귀난치성질환자 □ 한부모가족 □ 여성장애인 산모 □ 결혼이민자 가정 □ 셋째아 이상 출산 가정 □ 기타
		서비스제공 장소	□ 자택 □ 기타
	□지역사회서비스투자사업	지원대상자			□ 지역선택형(□ 아동인지향상서비스, □ 비만아동건강관리서비스) □ 지역개발형 □ 기타( )
『사회복지사업법』 제33조의2 및 같은 법 시행규칙 제19조의2와 『영유아보육법』 제34조의3 및 같은 법 시행규칙 제35조의2제4항에 따라 사회복지서비스 이용권의 제공(변경)을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) 성 명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리신청인 경우) 특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))