<서식 1>

신생아 청각선별검사 신청서

(앞면)

신생아 청각선별검사 신청서
①아기이름		②성 별		③출생일
④보호자 (산모)		⑤출산 예정일		⑥생년월일 (산모)
➆연락처	자택		휴대폰
➇주 소
위와 같이 신생아 청각선별검사 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명) 보건소장 귀하
<제출서류> - 차상위이하계층 증명 가능한 경우 별도 서류 제출 없이 지원 ∙국민기초생활수급권자 및 의료급여 수급권자는 수급증 확인 ∙차상위계층 대상자일 경우 관련 증명서 확인 - 차상위이하계층 증명이 없는 경우 ∙주민등록등본※ ∙건강보험증 사본※ ∙건강보험료 납부영수증 및 납부확인서※ ※ 「전자정부법」에 따른 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의할 경우 또는 행복-e음으로 확인가능한 경우는 제출 생략

(뒷면)

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 사무의 명칭 :	영유아사전예방적건강관리
	· 미숙아 및 선청성이상아 의료비 지원	□
	· 선천성대사이상검사 및 환아관리	□
	· 신생아 청각 선별검사	☑

2. 공동이용 행정정보(구비서류)

공동이용 행정정보(구비서류)	동의여부(동의시 서명 또는 인)
주민등록등(초)본
건강보험증정보
자동차등록원부
건강보험료 납부확인서

3. 이용기관의 명칭 :            보건소

본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류를 확인하는 것에 동의합니다.(위에 기재된 구비서류 정보는 해당 사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있음)

	년	월 일
동의인	성명	: (서명 또는 인)
	주민등록번호	:
	전화번호	: