[서식1호] 고위험 임산부 의료비 지원 신청서

고위험 임산부 의료비지원 신청서
지원 대상자	성 명							주민등록번호		-
	연락처	(주소) (자택전화) (핸드폰) (전자메일)
	상병명	□ 조기진통 □ 분만관련출혈 □ 중증 임신중독증						최초진단일		년 월 일
								분만예정일		년 월 일
	상병코드							분만일		년 월 일
	지급계좌번호							은행명/예금주
	의료보장	□ 건강보험가입자(□직장/ □지역/ □혼합(직장 + 지역) □ 의료급여수급자(□1종/ □2종/ □특례 종/ □차상위 본인부담금 경감대상자)
	가구원수 및 건강보험료	가구원수			명			건강보험료 고지액(합산액)		원
신청인	성명							관계
	연락처	(자택전화) (핸드폰)
국가지원 수혜현황	난임부부 지원사업	□ 없음 □ 있음 (시술기관명： )
후원여부	인구보건복지협회	□ 없음 □ 있음(내용： , 금액： 원)
	공단환급금	□ 없음 □ 있음(진료기간： , 금액： 원)
	개인･단체 후원	□ 없음 □ 있음(내용： , 금액： 원)
입원진료비 지원신청 내역	지원신청대상 의료비 (C+D+E)	급여진료비							비급여진료비
		A		B			C		D			E
		본인부담금		공단부담금			전액본인부담		선택진료료			선택진료료 이외
	원	원		원			원		원			원
※ 입원치료 세부진료내역은 입원단위별로 구분하여 입원기간 및 주요치료내역을 뒷면에 작성 요망
유의사항	– 허위내용 기재시, 지원대상에서 제외하고 지급된 의료비를 환수 조치 – 의료비 지원 후 공단환급금 및 후원금, 타법률에 의한 의료비 등을 지원받는 경우, 반드시 관할 보건소에 지원금을 고지하고 기 지원된 의료비에서 환수하여야 함
	유의사항 확인여부		□ 예 □ 아니오			환수 등 사후조치에 대한 사전동의					(서명)
아래의 관련서류를 첨부하여 위와 같이 고위험 임산부 의료비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 영주 보건소장 귀하
첨부서류： 1. 의사진단서 1부(질병명 및 질병코드 포함) 2. 입퇴원진료확인서 및 진료비 영수증 각 1부 (입원횟수별로 별도 제출, 단, 의사진단서 상에 각각의 입퇴원진료기록이 모두 기재된 경우에는 생략 가능) 3. 입금계좌 통장사본 1부(지원대상자 명의) 4. 출생보고서 또는 출생증명서(단, 사산의 경우는 사산증명서) 5. 주민등록등본* 1부 6. 건강보험증 사본 및 건강보험료 본인부담금 납부고지서*(단, 맞벌이부부일 경우, 부부 모두 첨부) * 전자정부법에 따른 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의할 경우 생략 가능 7. 설문조사서 1부. 8. 개인정보 활용 동의서 1부. 9. 신청인 신분증(본인 확인용, 대리신청 시에는 위임장 및 대리신청인 신분증 사본 1부)

(뒷면 계속)