■ 약사법 시행규칙 [별지 제19호서식]

의약품 판매업 변경허가 신청서

접수번호

접수일

발급일

처리기간

3일

신청인

성명

생년월일

영업소의 명칭

법인인 경우 법인등록번호

업허가번호

전화번호

영업소의 소재지(우편번호:                )

변경사항

항목

허가받은 사항

변경허가 신청사항

사유

「약사법 시행규칙」 제40조제1항에 따라 위와 같이 의약품판매업의 변경허가를 신청합니다.

년          월          일장

신청인

(서명 또는 인)

담당자 성명

담당자 전화번호

영주시장

귀하

첨부서류

1. 허가증

2. 변경사유서 및 그 근거서류

수수료

10,000원

처리절차

신청서 작성		‣	접 수		‣	시설조사 및 검토완료		‣	기안 결재		‣	허가증 뒷면 기재		‣	통 보

신청인

처리기관: 시ㆍ군ㆍ구

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]