■ 진단용 방사선 발생장치의 안전관리에 관한 규칙 [별지 제5호서식] <개정 2015.7.24.>
진단용 방사선 발생장치의 신고사항 변경신고서
접수번호			접수일					처리기간		즉시 (이전 변경: 3일)
신고인	의료기관의 명칭					전화번호
	요양기관기호					팩스번호
	소재지
	개설자 성명					생년월일
변경 사항	변경 전					변경 후
	(여백부족 시 별지 사용)					(여백부족 시 별지 사용)
「진단용 방사선 발생장치의 안전관리에 관한 규칙」 제3조제4항에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인					(서명 또는 인)
영주시장		귀하
첨부서류	1. 별지 제3호서식에 따른 신고증명서 원본 1부(보건의료자원 통합신고포털을 통해 변경신고하는 경우에는 생략할 수 있습니다) 2. 진단용 방사선 발생장치 검사 성적서 사본 1부(관할 구역 내 의료기관 이전의 경우만 해당) 3. 방사선 방어시설 검사 성적서 사본 1부(관할 구역 내 의료기관 이전의 경우만 해당) 4. 이전을 확인할 수 있는 서류 사본 1부(관할 구역 내 의료기관 이전의 경우만 해당)										수수료 없 음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]