■ 구급차의 기준 및 응급환자이송업의 시설 등 기준에 관한 규칙 [별지 제2호서식] <신설 2017. 12. 1.>
구급차의	[ ] 차령연장	신청서
[ ] 차령연장 신청의 연기
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호	접수일시	처리기간	즉시
운용자	명칭	전화번호
소재지
소유자 (대표자)	성명	생년월일
주소	전화번호
차대번호
자동차 등록번호
자동차 제작연월일
연기사유
「구급차의 기준 및 응급환자이송업의 시설 등 기준에 관한 규칙」 제7조의2제4항 및 제5항에 따라
위와 같이 구급차의	[ ] 차령연장을 [ ] 차령연장 신청의 연기를	신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
영주시장	귀하
첨부서류	1. 차령연장 신청의 경우 가. 「자동차관리법」 제7조에 따른 자동차등록원부 나. 「자동차관리법」 제44조에 따른 자동차검사대행자가 발급한 「구급차의 기준 및 응급환자 이송업의 시설 등 기준에 관한 규칙」 별지 제1호서식의 구급차 임시검사 합격통지서 1부 2. 차령연장 신청의 연기 신청의 경우: 연기 사유를 증명할 수 있는 서류	수수료 없 음
처 리 절 차
	신청서 제출	□	신청서 접수	□	검 토	□	차령연장 신청 수리 차령연장 신청의 연기 신청 수리
	신청인		처 리 기 관 : 시ㆍ군ㆍ구(담당부서)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]