[별지 제5호 서식]

폐기물 무단투기 등 위반행위 신고서

(신고자 인적사항) ① 성 명 : ② 생년월일 : ③ 주 소 : ④ 연 락 처 :
위 반 행 위 신 고 사 항
(위반자 인적사항) ① 성 명 : ② 생년월일 : ③ 주 소 : ④ 연 락 처 : ⑤ 그 밖에 신원을 확인할 수 있는 자료(차량번호, 색상, 차종 등)
(위 반 내 용) ① 언 제 : 년 월 일 시 분 ② 어디서 : 지역(공원, 유원지 등) ③ 쓰레기의 종류 : ④ 위반행위(투기, 소각, 매립) 상황 설명 - ⑤ 증거물 등 확보내용 : 쓰레기, 사진, 동영상 등 ⑥ 그 밖에 참고사항
	신 고 일 : 년 월 일 신 고 자 : (서명)
영주시장 귀하

※ 위의 표와 같이 상황을 자세히 묘사하는 것이 곤란한 경우라도 가급적이면 상대가

부인하기 힘들 정도로 당시 상황을 구체적으로 작성

※ 자동차 이용자가 버리는 경우에는 위의 사항에 차량번호, 색상, 차종 등 특기사항을

함께 기재