재난 긴급생활비 신청서
※ 색상이 어두운 칸에는 신청인이 적지 않고 [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일		처리기간
신 청 인	성명	주민등록번호	전화번호
주소	휴대전화
가족사항	세대주 와의 관계	이름	주민등록번호	동거여부 (미동거 사유)	취업상태	비고
직업	직장명
지원종류	□ 1. 선불카드 □ 2. 온누리상품권(지류식) □ 3. 영주사랑 상품권(모바일, 스마트폰 지역상품권chak앱 필수 설치) 중 선택
수령방법	□ 직접수령 (선불카드는 읍면동 직접 수령만 가능) □ 우편수령(등기) - 자부담
중복지원 여부	지원내용	중복지원여부
□ 기초생활수급자 및 차상위계층, 한시생활지원대상자	□여 □부
□ 긴급복지지원대상자	□여 □부
□ 실업급여대상자	□여 □부
□ 코로나-19 지역고용대응 특별지원금사업 지원대상자	□여 □부
유의사항	허위 또는 부정한 방법으로 급여 받을 경우 환수할 수 있으며, 신청을 위해 작성□제출한 서류는 반환하지 않습니다.
위와 같이 신청합니다
년 월 일장
	신청인		(서명 또는 인)
영주시장	귀하
신청인 제출서류	1. 본인 또는 대리인임을 확인할 수 있는 서류(대리신청시 위임장 및 신청인, 대리인 신분증 지참) 2. 가구원 수를 확인할 수 있는 서류 3. 그 밖에 보건복지부장관이 생활지원 비용지원을 위하여 특히 필요하다고 인정하는 서류	수수료 없음
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무 처리와 관련하여 담당공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 담당공무원의 확인에 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 해당 서류를 제출해야 합니다.
		신청인		(서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

【 개인정보 수집 및 이용 동의서 】

「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집․이용)에 의거하여 개인정보를 수집합니다.

□ 재난 긴급생활비 사업의 대상자 선정 및 급여 업무처리를 목적으로 개인정보를 수집하기 위하여 개인정보보호법에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

1. 개인정보 수집‧이용 내역 (필수사항)

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
성명, 주민등록번호, 생년월일, 주소, 전화번호, 휴대전화	재난 긴급생활비 사업의 대상자 선정 및 급여처리를 위한 수집	수급자격 종료 후 5년 동안 보유 후 폐기

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 대상자 선정을 할 수 없어 선정에 제한을 받을 수 있습니다.

2. 민감정보 처리 내역

항 목	수집목적	보유기간
취업상태, 소득·재산, 근로능력, 수급자격	재난 긴급생활비 사업의 대상자 선정 및 급여처리를 위한 수집	수급자격 종료 후 5년 동안 보유 후 폐기

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 대상자 선정을 할 수 없어 선정에 제한을 받을 수 있습니다.

3. 고유식별정보 수집‧이용 내역

항 목	수집목적	보유기간
주민등록번호	재난 긴급생활비 사업의 대상자 선정 및 급여처리를 위한 수집	수급자격 종료 후 5년 동안 보유 후 폐기

※ 위의 고유식별정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 대상자 선정을 할 수 없어 선정에 제한을 받을 수 있습니다.

4. 선택적 개인정보 수집‧이용 내역 (동의거부 가능)

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
□ 보호자 연락처	재난 긴급생활비 사업의 대상자 선정 및 급여처리를 위한 수집	수급자격 종료 후 5년 동안 보유 후 폐기

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대하여 동의를 거부하셔도 대상자 선정에는 제한을 받지 않습니다.

개인정보 보호법에 명기된 법률상의 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하고, 관련법령에 의거하여 대상자의 권익보호에 최선을 다하고 있으며 허가된 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드리며, 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보 등 수급자를 선정하기

위하여 필요한 정보를 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망을 통해 조회함에 동의합니다.

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요함.

20   년     월     일

※ 신청자 및 가구원 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집∙이용∙제공 동의/미동의 자필 서명란
성명	세대주관 계	수집∙이용	2. 민간정보	3. 고유식별정보	4.선택적사항	서명
		□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의

영주시장 귀하

소득ㆍ재산 신고서 [□신규 □변경] * 아래 소득, 재산, 부채 사항 중 음영부분은 정보시스템을 통한 조회 결과가 적용될 수도 있습니다.
가구원 성명1)
소득사항	근로 소득	상시근로	원	원			원			원
		일용근로	원	원			원			원
	사업 소득	농업소득 (주재배작물명)	원 ( )	원 ( )			원 ( )			원 ( )
		임업소득	원	원			원			원
		어업소득	원	원			원			원
		기타(자영업)	원	원			원			원
	재산 소득	임대소득	원	원			원			원
		이자소득	원	원			원			원
		연금소득	원	원			원			원
	기타 소득	사적이전소득 (□무료임대)	원	원			원			원
		공적이전소득2)	원	원			기 타 (지자체 지원금등)			원
재산사항	건축물 (주택, 건물, 시설물)		원				토 지			원
	선 박		원				입목재산			원
	항공기		원				어업권			원
	자동차		□ 차량명( ) □ 용도 (생업용/장애인용/자가용)
	임차보증금		□ 전․월세보증금( 원) □ 상가보증금 ( 원) □ 기타 ( 원)
	금융재산		원
	동 산		□ 소 ( 마리, 원) □ 돼지( 마리, 원) □ 기타가축( 마리, 원) □ 종묘( 원) □ 기계․기구류( 원) □ 기타( 원)		분양권			원
					조합원 입주권			원
					회원권			원
	기타 산정되는 재산		소계 (A-(B+C+D))					원
			(A) 일정기간3) 이내에 증여하거나 처분한 재산가액					원
			(B) 다른 재산의 구입금액					원
			(C) 부채 상환액					원
			(D) 의료비 등 개별가구원이 소비한 금액					원
부채	금융기관 대출금		원			금융기관외 기관 대출금			원
	임대보증금		원
	개인간 부채		□ 판결문․화해․조정조서에 의한 사채 ( 원)
가구특성 지출비용4)			□ 6개월 이상 지속적으로 지출한 월평균 의료비 ( 원) □ ｢자동차손해배상 보장법｣에 따라 받은 재활보조금․피부양보조금 ( 원) □ 본인부담분 국민연금보험료의 50%에 해당하는 금액 ( 원)
위와 같이 소득·재산 내역을 신고합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인): (서명 또는 인) 영주시장 귀하
1) 신청서에서 작성한 가구원 중 소득이 있는 가구원 성명 2) 공적이전소득 : 법령 등에 의해 정기적으로 지급되는 각종 수당․연금․급여․기타 금품 3) 기초연금, 장애인연금은 2011년 7월 1일 이후 / 기초생활보장은 조사일로부터 5년의 범위 내에서 보건복지부장관이 정한 날 4) 가구특성지출비용 : 소득평가액 산정 시 제외되는 가구특성 지출비용이 되는 금품으로 기초생활보장만 해당됨.
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)