접수창구										접수일		´20. . .
구 분		□ 확진자 방문점포 □ 매출감소 80% 이상 점포 □ 그 외 소상공인
신청대상	① 업종별로 ′19년 연매출 10억원이하(숙박 및 음식점업 등) ~ 120억원 이하(제조업) ② 상시 근로자 수 기준은 제조, 건설, 운수, 광업 : 10인 미만 /그 외 업종 : 5인 미만 ☞ 비대상 : 도박, 유흥·향락, 전문업종 등 중기부 소상공인 정책자금 융자 제외대상 업종
신청인기재사항	상 호 (현재업종)						대 표 자
	사업자 등록번호						주민등록번호
	사업장 주소						개업연월일 (사업자등록증)				년 월 일
	전화번호 (사업장)						휴 대 폰
	업 태 (사업자등록증)						종 목 (사업자등록증)
	상시 근로자수			명			2019년도 연간매출액				원
	′20년도 매출액 감소확인 (해당자만 작성)			1월(A)	2월 또는 3월(B)				감소금액 C=A-B				감소비율 % D=C/A
				원	원				원				％
첨부서류	※ (공통) 사업자등록증 사본, 통장사본 ※ (선택) 매출감소 증빙서류(해당자만 제출) : 다음 중에서 해당하는 서류를 선택 ① 매출 (전자)세금계산서 합계표 / 매출 (전자)계산서(면세) 합계표 ② VAN사 또는 카드사를 통한 신용(직불·현금)카드 매출액 확인 ③ 현금영수증 매출 내역 (국세청 홈텍스) ④ 매출액 입금내역 확인 가능한 사업자통장(또는 은행계좌) 거래내역 사본 ⑤ POS로 확인된 매출액 내역 (핸드폰 사진, 화면 캡쳐, 인쇄물 등) ⑥ 세무대리인(세무사 ․ 회계사)이 확인한 매출관련 서류
입금계좌번 호			예금주명 : /은행명 : /계좌번호 :
상기와 같이 코로나19 소상공인 피해점포 지원 사업을 신청하며, 허위나 거짓으로 신청 수령시 영주시 관계 규정에 의거 지원금 환수 등 조치 될 수 있음을 확인합니다. 2020년 월 일 신청업체 대표자 성명 : (서명/인) 영주시장 귀하

코로나19 피해 소상공인 지원사업 신청서

행정정보 공동이용 사전동의서

➀ 이용기관 명칭 : 영주시

➁ 이용사무 목적 : 코로나19 피해 소상공인 생존자금 지원 및 사후관리

➂ 공동이용 행정정보

- 사업자등록증명, 납부내역증명, 부가가치세과세표준증명원(또는 표준재무제표증명),

건강보험자격득실확인서(또는 건강보험 사업장가입자별부과확인서)

➃ 정보주체(본인) 동 의사항

본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.

※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

동의			미동의

개인정보 수집ㆍ이용 및 제3자 제공동의서

➀ 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

개인정보 제공 목적	제공하는 개인정보 항목	보유□이용 기간
소상공인 생존자금 지원사업 관련 업무추진	업체명, 대표자(성명), 사업자등록번호, 주민등록번호, 사업장주소, 전화번호(휴대폰), 은행계좌번호, 업체현황 (상시근로자수, 업태/종목, 연간매출액 등)	5년

☞ 위와 같이 개인정보 수집ㆍ이용에 동의하십니까?

동의			미동의

➁ 개인정보 제3자 제공에 관한 사항

제공받는 자	제공하는 개인정보 항목	보유□이용 기간
영주시,영주세무서, 국민건강보험공단, 소상공인시장진흥공단 중소벤처기업부	업체명, 대표자(성명), 사업자등록번호, 주민등록번호, 사업장주소, 전화번호(휴대폰), 업체현황(상시근로자수, 업태/종목, 연간매출액 등)	5년

※ 소상공인 자금지원 신청을 위해 제출하는 제반서류가 사실과 다르거나 지원기준과 다른 경우 지원이 제한 될 수 있으며, 지원금 회수 및 법적조치가 취해질 수 있습니다. 또한, 정부 지원 사업등과 관련하여 중복수혜 여부가 확인될 시 반환하여야 함을 알려드립니다.

✤ 고용노동부 특수형태근로종사자□프리랜서 지원사업 및 과는 중복으로 지원 불가함.(단, 긴급생계자금과는 중복이 가능함)

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?

동의			미동의

신청인 :             (서명 또는 인)

영주시장  귀하