[별지 제41호서식]

과세전적부심사청구서									처리기간
									30일
청구인	성명(법인명)				주민등록번호 (법인등록번호)
	상 호				전 화 번 호
	주소 ․ 거소 또는 영업소
대리인	성 명				주민등록번호 (법인등록번호)
	상 호				전 화 번 호
	주소 ․ 거소 또는 사업장
통 지 관 서
통 지 일 자			. . . (통지받은 날： . . .)
통 지 내 용			세목 및 세 액			기 타
청 구 이 유
「지방세법」 제70조제1항의 규정에 의하여 과세전적부심사를 청구합니다. 년 월 일 청구인(대리인) (서명 또는 인) 시 ․ 도지사(시장 ․ 군수 ․ 구청장) 귀하
구비서류		1. 세무조사결과통지서 또는 과세예고통지서 2. 기타 증빙서류								수수료
										없 음
이 과세전적부심사에 관한 일체의 권한을 상기 대리인에게 위임합니다. 위 임 자 인

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과세전적부심사청구서 접수증 (접수번호 호)
성명(법인명)		주 소
첨부서류 1. 세무조사결과통지서 또는 과세예고 통지서 2. 기타 증빙서류		접 수 자
		접수일자인

210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡)