[별지 제11호서식]

발급번호 Issuance Number	지 방 세 납 세 증 명 서 Certificate of Local Tax Payment	처 리 기 간 (즉시) This application will be processed immediately
납세자 Taxpayer	상 호(법인명) Name of Corporation		사업자등록번호 Taxpayer Identification No.
성 명(대표자) Name(Name of the CEO)		주민등록번호 Resident Registration No.
사 업 의 종 류 Area of business		전 화 번 호 Telephone No.
주 소(거소) Address
현 사업장(본점)소재지 Current Business Location
5년내 사업장(본점) 변동 상황 Former Locations in Korea during the past 5 years, if any	①	③
②	④
증 명 서 의 사 용 목 적 Purpose of This Certificate	□ 대금수령 To receive a payment	대금지급자 Payer
□ 해외이주 Emigration	◦해외이주허가번호 Emigration Permission No. ◦해외이주허가일 년 월 일 Date of the Permission Year Month Day
□ 기 타 Others
증명서 수량 Copies of Certificate Needed	부 Copy(Copies)
징수유예 또는 체납처분유예의 내역 Deferrals of Payments and Foreclosures
유예종류 Items of Deferrals	유예기간 Deferral Periods	과세연도 Taxed Years	세 목 Taxes	납부기한 Payment Periods	세 액 Tax Amounts	가 산 금 Penalties
지방세법 제38조의 규정에 의하여 발급일 현재 위의 징수유예액 또는 체납처분유예액을 제외하고는 다른 체납액이 없음을 증명하여 주시기 바랍니다. I hereby request you to certify that I have no delinquent taxes except for the above-mentioned deferrals of payments and foreclosures as of the issued date of this certificate, in accordance with the provision of the Article 38 of the Local Tax Act. 년 월 일 Year Month Day 신청인 (서명 또는 인) Applicant (signature or stamp)
◦ 구비서류: ① 해외이주허가통지서 사본(해외이주여권발급신청의 경우) Attachments Copy of Emigration Permission Notification ② 사업자등록증 : 개인사업자에 한함 Taxpayer's Identification( Applicable only to non-corporations) ③ 법인등기부등본 Copy of Corporation Registration	수 수 료 Fee
위와 같이 증명합니다. I hereby certify that all of the information provided here is correct. 1. 증명서 유효기간: 년 월 일 Period of Validity Year Month Day 2. 유효기간을 정한 사유: Reasons for the period of validity 년 월 일 Year Month Day
영 주 시 장	인
Mayor․County chief․District chief

210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡)