〔별지 제70호의6 서식〕

지방세		지방소득세 소득세분 납부서 (시·군·구보관용)
주소(납세지)		우편번호
성 명		주민등록번호		전화번호
소득세귀속연도		소득구분	종합□ 양도□ 퇴직□	소득세 납부기한		지방소득세과세표준
납부세액	천	백	십	억	천	백	십	만	천	백	십	일	납부기한	년 월 일
「지방세법」 제177조의2제2항 및 제177조의4제1항에 따라 위와 같이 납부합니다. ※ 위 금액을 우체국 또는 수납대행은행에 납부하시기 바랍니다.
년 월 일	수납인
신고인 (서명 또는 인) 위의 금액을 수납하였음을 통지합니다. 영주시장 귀하 ※ 지방소득세 과세표준은 소득세 총결정세액에서 기납부세액(단, 중간예납세액 제외)을 차감한 금액입니다.
지방세		지방소득세 소득세분 수납의뢰서 (수납은행보관용)
주소(납세지)		우편번호
성 명		주민등록번호		전화번호
소득세귀속연도		소득구분	종합□ 양도□ 퇴직□	소득세 납부기한		지방소득세과세표준
납부세액	천	백	십	억	천	백	십	만	천	백	십	일	납부기한	년 월 일
위의 금액을 수납의뢰합니다. 년 월 일
영주시장 귀하	수납인
○○수납기관 귀하 ※ 지방소득세는 시․군․구 세입으로 수납합니다.
지방세		지방소득세 소득세분 납부영수증 (납세자보관용)
주소(납세지)		세입징수관
성 명		주민등록번호		전화번호
소득세귀속연도		소득구분	종합□ 양도□ 퇴직□	소득세납부기한		지방소득세과세표준
납부세액	천	백	십	억	천	백	십	만	천	백	십	일	납부기한	년 월 일
위의 금액을 영수합니다. 년 월 일
○○수납기관	수납인
※ 이 영수증은 과세증명서로도 사용할 수 있습니다.

210㎜ × 297㎜(전산용지(특급) 90g/㎡)