≪작성 예시≫

※ 홍길동(위임하는 사람)이 이순신(위임받는 사람)에게 위임하는 경우

★ 위임하는 사람이 모두 자필로 작성

위 임 장
위임하는 사람	이름 홍길동			생년월일 1900.01.01
	주소 영주시 선비로 1 (휴천동)			전화번호 010-0000-0000
위임받는 사람	이름 이순신 (서명 또는 인)			생년월일 1900.01.01
	위임하는 사람과의 관계 [ 해당되는 곳에 ○ ] 친지, 직원, 기타( )			전화번호 010-0000-0000
	주소 영주시 대동로 1 (가흥동)
민원내용	업종	일반음식점	신고번호
	업소명	행복식당	대표자		홍길동
	일반음식점 영업 신고
위 위임하는 사람은 위 위임받는 사람에게 위 민원내용의 신청 및 교부에 관한 모든 권리와 의무를 위임합니다. 2017 년 1 월 일 위임하는 사람 홍길동 (서명 또는 인)
유의사항
1. 위임받는 사람의 신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증 등)을 제시해야 합니다. 2. 식품위생법에 따른 영업자 지위승계를 할 경우 위임하는 사람의 자필서명이 동반된 신분증 사본을 구비서류로 제출해야 합니다. 3. 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는 「형법」 제231조와 제232조에 따라 사문서 위조ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

위 임 장
위임하는 사람	이름			생년월일
	주소			전화번호
위임받는 사람	이름 (서명 또는 인)			생년월일
	위임하는 사람과의 관계 [ 해당되는 곳에 ○ ] 친지, 직원, 기타( )			전화번호
	주소
민원내용	업종		신고번호
	업소명		대표자
위 위임하는 사람은 위 위임받는 사람에게 위 민원내용의 신청 및 교부에 관한 모든 권리와 의무를 위임합니다. 년 월 일 위임하는 사람 (서명 또는 인)
유의사항
1. 위임받는 사람의 신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증 등)을 제시해야 합니다. 2. 식품위생법에 따른 영업자 지위승계를 할 경우 위임하는 사람의 자필서명이 동반된 신분증 사본을 구비서류로 제출해야 합니다. 3. 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는 「형법」 제231조와 제232조에 따라 사문서 위조ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]