아동권리 침해사례 및 제도개선 신고서
접 수 번 호		제 2021- 호	접수일
신청인	주 소
	성 명		연락처
			이메일
제 목
내 용
개인정보 수집 및 이용 동의 여부 예 (O), 아니요( )		1. 수집하는 개인정보의 항목 : 성명, 연락처, 주소 2. 개인정보의 수집·이용목적 및 보유‧이용기간 신청당사자 적정여부 확인 및 처리결과 회신을 위하여 신청일로부터 처리완료일 까지 개인정보를 보유 및 이용하게 됩니다.
위와 같이 아동권리 침해 사례를 신고합니다. 2021년 월 일 신청인 성명 : (서명) 법정대리인(만14 미만 아동의 보호자) 성명 : (서명) 영주시 아동권리 옴부즈퍼슨 귀중