【서식1】                                                             (앞면)

영주형 청년 복지카드 가맹점 신청서

대표자	상 호 명
	휴 대 폰 (대 표 자)			업 종 취급품목
	대 표 자 명			생 년 월 일 성 별	( 남, 여 )
	주 소
가맹점정보	사업자 등록번호			매장 일반전화
	사업장 소재지
「영주시 인구정책 지원 조례」제7조 제1항에 의거 영주형 청년 복지카드 가맹점 지정을 신청합니다. 2020 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 「개인정보 보호법」등 관련법령에 따라 영주형 청년 복지카드 가맹점지정시 필요한 개인정보에 대하여 수집 및 이용에 동의함. 신 청 인 : (서명 또는 인) 영주시장 귀하
구비서류		1. 사업자등록증 사본 1부. 2. 개인정보 이용·수집 동의서 1부.

(뒷면)

【 개인정보 수집·이용 동의서 】

■ 본 신청서는 영주형 청년 복지카드 가맹점 신청을 위한 개인정보 수집·이용 동의서입니다.

■ 본 신청서의 개인정보 수집·이용에 동의하셔야만 가맹점으로 등록이 가능합니다.

이 계약과 관련하여 본인의 개인(신용)정보를 수집·이용·조회 및 제3자에게 제공할 경우에는 「개인정보보호법」 제15조 및 제22조, 제24조, 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조, 제33조 및 제34조에 따라 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 아래의 내용과 같이 본인의 개인(신용)정보를 수집·이용·조회 및 제3자에게 제공하는데 동의합니다.

■ 수집∙이용 목적 및 내용

수집 및 이용목적	영주형 청년 복지카드 가맹점 등록
보유 및 이용기간	가맹기간 종료 후 최장 5년 (단 관련법령의 별도 규정이 명시되어 있는 경우 그 기간을 따름)
수집하는 기본 개인정보 항목	⓵ 가맹점 정보(가맹점명, 사업자등록번호, 대표자 생년월일, 주소, 전화번호 등), 가맹점 체결 및 기타 영주형 청년 복지카드 취급을 위하여 필요한 정보 ⓶ 개인식별정보(성명, 생년월일, 주소지, 대표자 휴대전화번호, 등 고유식별정보)
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	위 수집∙이용할 개인(신용)정보 중 필수적 정보의 수집∙이용에 관한 동의는 영주형 청년 복지카드 가맹점 등록을 위하여 필수적이므로 위 사항에 동의해야만 가맹점 가입이 가능

개인(신용)정보 수집 및 이용에  동의함 □ / 동의하지 않음 □

신청일               2019 년      월      일

대표자 :            (인 또는 서명)

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 삭제를 요구할 수 있음.(단, 영주형 청년 복지카드 가맹점 등록에 필요한 필수개인정보     * 삭제 시 가맹점에서도 취소 될 수 있음)

영주시장 귀하