【서식2】                                                             (앞면)

영주형 청년 복지카드 (재)발급 신청서

인 적 사 항
신청인	성 명					생년월일
	주 소
	연락처	자 택				휴대전화
신 청 사 항
신청 사항	대 상 자		관 계		성 명			전입일자
	재학사항		학교명/학과					학 년
	기 타
재발급 사유			□ 분실 □ 훼손
「영주시 인구정책 지원 조례」제7조제1항제10호에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 영 주 시 장 귀하
위 기재사항이 사실과 차이 없음을 확인함. 년 월 일 ○ ○ ○ 읍․면․동장(직인)
※ 구비서류 : 재학증명서 또는 학생증 사본

210㎜× 297㎜〔일반용지 60g/㎡(재활용품)〕

(뒷면)

【행정정보 공동이용 및 개인정보 수집·이용 동의서】

■ 본 동의서는 「전자정부법」 제36조 및 ｢개인정보보호법｣ 제15조에 따라 영주형 청년 복지카드 발급을 위한 행정정보 및 개인정보 수집·이용 동의서입니다. 본 동의서의 행정정보 공동이용 및 개인정보 수집·이용에 동의하셔야만 신청이 가능합니다. 아래의 내용을 충분히 숙지하신 후 반드시 본인이 직접 동의란에 서명하시기 바랍니다.

행정정보 공동이용	본인은 영주형 청년 복지카드 발급 업무처리와 관련하여「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 신청과 관련한 확인사항을 확인하는 것에 동의하십니까? 동의함 □ 동의하지 않음 □
개인정보 수집·이용	① 개인정보의 수집·이용 목적 : 영주형 청년 복지카드 발급 ② 수집하려는 개인정보의 항목 : 개인 식별정보(성명, 생년월일, 성별, 연락처, 주소, 거주형태, 학교(학과)명, 학년, 거주기간, 전입일, 기타 별도로 정하여 안내 및 제출한 사항) ③ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 개인정보 수집·이용목적 달성 후 5년 후 폐기 ※ 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 전입지원금은 신청 하실 수 없습니다. 동의함 □ 동의하지 않음 □

■ 상기 본인은 위 행정정보 공동이용 및 개인정보 수집·이용에 관한 규정을 숙지하였으며, 영주형 청년 복지카드 발급에 필요한 정보를 「개인정보보호법」등 관련 법규에 따라 위와 같이 수집 및 이용하는 것에 동의합니다.

년       월       일

성  명 :            (서명 또는 날인)