2022년 하반기 주민자치프로그램 수강

접 수 번 호	(미기재)
성 명		생년월일 (주민등록 앞 번호)	. .
주 소 (주민등록)	영주시 하망동
프 로 그 램 명	□웰빙댄스 □홈트레이닝(요가, 필라테스) □황실자수(보석) □풍물교실 □민요교실 □댄스 스포츠
연 락 처 (핸드폰)	010 -
수 강 료	수강 신청시 납부 (20,000원/반기), □납부, □미납부

신청서

※ 프로그램 수강료는 영주시 주민자치센터 설치 및 운영 조례 제10조(사용료 등)에

의거  주민자치센터 운영 및 수강시설 환경개선 등에 사용됨

2022년    5월      일

신 청 인 :                   (서명)

하망동 주민자치위원장 귀하

개인정보 수집 및 활용 동의서

관리부서 : 영주시 하망동 주민자치센터

관련법규 : 개인정보보호법 제15조, 제22조, 제24조

3. 수집․활용하려는 개인정보의 항목 및 동의여부

수집 ․ 활용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집·활용의 목적	동 의 여 부
성명, 생년월일, 주소, 휴대전화번호 등 연락처 등	하망동 주민자치센터 프로그램 수강생 모집 운영	동의함 □ 동의하지 않음 □

4. 개인정보의 보유 및 이용기간

○ 보존이유 : 하망동 주민자치센터 프로그램 수강생 모집 등 각종 공지사항 안내

○ 보존기간 : 1년 보관

성 명 :                (서명 또는 인)