민 원 서 류

접수번호 :

접수일시 : 202 .  .  .

처리기한 : 202 .  .  .

처리과기록물등록번호

수도사업소 -       (202 .  .  )

소 장
상수도 담 당
담당자

급수공사 승인신청서 1. 아래와 같이 급수를 받고자 「영주시 상수도 급수 조례」 제6조 및 동 시행규칙 제 4조제1항과「영주시 상수도 원인자부담금에 관한 조례」제7조 및 동 시행규칙 제6조 제1항에 따라 신청합니다. 2. 급수공사가 완공되면 급수장치중 옥외에 매설되는 시설물과 수도계량기에 이르는 모든 시설물은 「영주시 상수도 급수조례」 제12조 제2항에 의거 기부채납 하겠습니다. 3. 급수관 및 수도계량기 설치장소에 계량기 검침 및 유지관리에 방해가 되는 물건을 적치하거나 인공구조물 설치 등의 행위를 하지 않겠습니다. 4. 공사비는 시 설계에 의한 금액을 납부통지서에 의하여 납부하겠습니다.
수전위치
급수종별		□가정용 �일반용					공 사 구 분			�신규 �증설 �위치변경
월소요량							구경 및 급수전수				㎜ , 개
건축 허가	허가 번호				허가년월일			건축주				확인자	직 성명
					준공년월일
건축물 용도						건축연면적						세대수
202 년 월 일 신청자 주 소 : 성 명 : (인) 생년월일 ( ) 연락처 : 영 주 시 장 귀하 고지방법 : � 문자(SMS) � 종이고지서
급수공사위치도

토지사용승낙서

1. 전면의 급수공사를 위해 본인 소유의 아래 토지에 급수장치설치 및 관로매설을 시행함에 있어 토지의 사용을 승낙하며,

2. 추후 급수장치 및 관로매설구간에 편입되는 토지에 대한 토지보상금, 지장물에 대한 보상금 및 상기 시설물 이설을 요구하지 않고,

3. 토지사용기간은 영구적으로 하며, 금회 공사에 대하여 어떠한 민․형사상 이의를 제기하지 않겠습니다.

편입 토지 사용 승낙 내역

토지소재지	지목	지적(㎡)	소유자
			주소	성명

토지소유자  주소 :

성명 :                (인)  (              -              )

건물소유자  주소 :

성명:                 (인)  (              -               )

202   .     .     .

영 주 시 장 귀하