[별지 제1호 서식] 초등학생

영주시인재육성장학회 장학생 추천서

초등학생

□ 특기

□ 기회균등

인적

사항

성  명

생년월일

학교명

학년

연락처

(H.P.)

보호자

(H.P.)             (관계)

주  소

□□□□□

확인

사항

장학금

수혜확인

장학금명

지급기관

금액(천원)

입상실적

□ 국제

□ 전국

□ 도

대회명(종목)

입상성적

주관처

입상일자

계좌정보

은행명

예금주

계좌번호

구 분

환산점수

산출 기준

입상성적

□ 국제            □ 전국             □ 도

계(100점)

※ 개인 또는 단체 최고 입상성적 1개, 대회 공고문 또는 대회요강 사본 제출

□ 개인정보 제공 및 수집·이용 동의서

1. 개인정보의 수집 및 이용 목적 : 장학생 선발, 내부통계, 한국장학재단 학생지원정보시스템 활용 등

2. 수집하려는 개인정보의 항목

개인정보 항목	수집․이용 목적	이용기간 및 보유기간
성명 및 생년월일	본인식별절차에 이용	지원 당해 연도 이용 및 5년 보관
학적, 보호자 정보	신청 자격 확인	지원 당해 연도 이용 및 5년 보관
연락처	특이사항 통보 및 연락	지원 당해 연도 이용 및 5년 보관
각종 제출서류	장학생 선발을 위한 평가	지원 당해 연도 이용 및 5년 보관

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 재단법인 영주시인재육성장학회 장학생 선발 업무에

반드시 필요한 사항으로 거부할 경우 지원이 불가능함을 알려드립니다.

위의 내용을 확인하였으며, 개인정보 수집·이용에 동의합니다.

□ 동의함           □ 동의하지 않음

신청인 학  생             (서명 또는 날인)

보호자             (서명 또는 날인)

위 기재사항은 사실과 상위 없음을 확인하며,

상기 학생을 (재)영주시인재육성장학회 장학생으로 추천합니다.

2025년    월    일

추천자                초등학교장 (직인)

재단법인 영주시인재육성장학회 이사장 귀하