[별지 제5호 서식] 대학생(재학생)

영주시인재육성장학회 장학생 추천서

대학생

□ 우수    □ 예·체능특기    □ 저소득재학     □ 지역대학재학    □ 지역대학우수

□ 인적사항

한국장학재단

고 객 번 호

성명

생년월일

학교명

학교

학과/학부

학년

연락처

(H.P.)

보호자

(H.P.)            (관계)

주소

□□□□□

□ 선발기준                                                ※ 신청자가 직접 기재

등록금 납부액

천원

타 장학금 수혜금액

천원

영주시 장학회 수혜

년도

구 분

환산점수

산출 기준

성적

∙4.5점 만점 기준 직전 학기 성적

점

거주기간

∙거주기간 :       년부터 총 (            년)

점

계(100점)

∙한국폴리텍Ⅵ대학

신입생 성적 확인

(석차/입학인원)

(석차백분율)

계좌정보

은행명

예금주

계좌번호

□ 개인정보 제공 및 수집·이용 동의서

1. 개인정보의 수집 및 이용 목적 : 장학생 선발, 내부통계, 한국장학재단 학생지원정보시스템 활용 등

2. 수집하려는 개인정보의 항목

개인정보 항목	수집․이용 목적	이용기간 및 보유기간
성명 및 생년월일	본인식별절차에 이용	지원 당해 연도 이용 및 5년 보관
학적, 보호자 정보	신청 자격 확인	지원 당해 연도 이용 및 5년 보관
연락처	특이사항 통보 및 연락	지원 당해 연도 이용 및 5년 보관
각종 제출서류	장학생 선발을 위한 평가	지원 당해 연도 이용 및 5년 보관

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 재단법인 영주시인재육성장학회 장학생 선발 업무에

반드시 필요한 사항으로 거부할 경우 지원이 불가능함을 알려드립니다.

위의 내용을 확인하였으며, 개인정보 수집·이용에 동의합니다.

□ 동의함           □ 동의하지 않음

신청인  학  생             (서명 또는 날인)

보호자             (서명 또는 날인)

위 기재사항은 사실과 상위 없음을 확인하며,

상기 학생을 (재)영주시인재육성장학회 장학생으로 추천합니다.

2025년    월    일

추천자                대학총장 (직인)

재단법인 영주시인재육성장학회 이사장 귀하