[별지 제10호 서식]

2025년 영주시인재육성장학회 꿈드림 장학금 신청서

◎ 추천 유형
□ 일반교육 계열							□ 특성화교육 계열
◎ 학생 정보
성 명						생년월일
성 별						휴대전화
교육과정		□ 초 □ 중 □ 고
◎ 보호자 정보
성 명						휴대전화
보호자 관계		□ 부 □ 모 □ 기타( )
◎ 학생 경제상황
사회적취약계층 (해당시에만 체크)		□ 여성가장			□ 한부모 가정					□ 청소년한부모가정
		□ 다문화 가정			□ 북한이탈주민
◎ 계좌정보
은행명			예금주					계좌번호
* 학생 명의 계좌번호 제출 * 보호자 명의 계좌번호 제출 시 가족관계증명서 필수 제출
2025년 월 일 추 천 자 : (인) 재단법인 영주시인재육성장학회 이사장 귀하